حكم قضائي يلزم «التأمين الصحي» بعلاج سيدة مصابة بورم سرطاني مجانا
المحكمة: قضايا العلاج لا تحتاج العرض على لجان التأمين
أم مصرية تعانى من ورم سرطانى بالثدى
ألزمت المحكمة الإدارية العليا، هيئة التأمين الصحين، بعلاج أم مصرية بكفر الشيخ أُصيبت بورم سرطاني، وصرف الأدوية والحقن الموصوفة بتقرير الطبيب المعالج لها بالهيئة مجانًا.
وقضت المحكمة الإدارية العليا (فحص) دائرة التأمين الصحي، برئاسة المستشار سيد سطان، نائب رئيس مجلس الدولة، بإجماع الاَراء، برفض الطعن رقم 16741 لسنة 60 ق عليا المقام من هيئة التأمين الصحى وتأييد الحكم المطعون فيه الصادر من محكمة القضاء الإدارى بكفر الشيخ في جلسة 26 نوفمبر 2013، برئاسة المستشار الدكتور محمد عبد الوهاب خفاجي نائب رئيس مجلس الدولة بإلزام هيئة التأمين الصحي بعلاج (أ.ع.ا) أم مصرية بكفر الشيخ أُصيبت بورم سرطاني بالثدي الأيمن مع ثانويات بالرئتين والعظام، بصرف الأدوية والحقن الموصوفة بتقرير الطبيب المعالج لها بالهيئة مجانًا.
وكانت محكمة القضاء الإداري بكفر الشيخ برئاسة المستشار الدكتور محمد عبد الوهاب خفاجي، نائب رئيس مجلس الدولة، قضت بوقف تنفيذ قرار هيئة التأمين الصحي السلبي بالامتناع عن صرف الدواء والحقن لعلاج (أ.ع.ا)، أم مصرية تعمل بإدارة التموين الدوائي بمديرية الشؤون الصحية بكفر الشيخن ومصابة بورم سرطانى بالثدي الأيمن مع ثانويات بالرئتين والعظام، وهى دواء «فيمارا Femara» أقراص و«زوميتا zometa» حقن مجانًا.
وقضت المحكمة أيضًا بعرض حالة السيدة على الطبيب المختص بالتأمين الصحي دوريًا، لتقرير مدى حالتها الصحية في ضوء ما يسفر عنه تناول الدواء، وما يترتب على ذلك من آثار على النحو المبين بالأسباب، وألزمت هيئة التأمين الصحي بالمصروفات.
وقالت محكمة القضاء الإداري في حكمها، برئاسة القاضي الدكتور محمد عبد الوهاب خفاجي، نائب رئيس مجلس الدولة، المؤيد بحكم المحكمة الإدارية العليا، أنه عن الدفع المُبدى من رئيس مجلس إدارة الهيئة العامة للتأمين الصحي بعدم قبول الدعوى لعدم تقديم ما يفيد عرض نزاعها على اللجان المنصوص عليها بالمادة 157 من قانون التأمين الاجتماعي رقم 79 لسنة 1975، فإن ذلك مردود بأن المنازعة تقديم دواء معين للمريض لا يعد منازعة في تطبيق القانون بل إن كلا من المريض والهيئة العامة للتأمين الصحي متفقان على تطبيق القانون المذكور، لكن يكمن الخلاف بينهما في سبيل تقديم هذا العلاج وطريقته، ومن ثم فهي لا تدخل ضمن المنازعات التي يتعين عرضها على اللجان المشار إليها، ما يتعين معه رفض هذا الدفع.
واختتمت المحكمة أن التضامن الاجتماعي والعدالة الاجتماعية، هما القاسم المشترك في حياة المرضى، وأن الهيئة العامة للتأمين الصحي ملزمة برعاية المؤمن عليهم رعاية صحية وعلاجية كاملة، بما في ذلك صرف الدواء.
وذكرت أن هذا الالتزام لا ينفك عنها مقابل ما يدفعونه من اشتراكات التأمين الصحى التى تخصم من روابتهم شهريًا، ومن ثم وجب على تلك الهيئة القيام بهذا الالتزام دون التفضل به، أو التنصل منه، فحق المريض في العلاج يتوقف عليه حياته ويعلو على كافة الحقوق، خاصة وأن دخل المدعية وهى صيدلانية بمديرية الشؤون الصحية لا يكفي لتحمل نفقات تلك الأدوية بشكل دوري، ومن ثم يشكل امتناع التأمين الصحي عن صرف تلك الأدوية قراراً سلبياً مخالفاً لحكم القانون.